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不生病凭什么-第5部分
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是表面上笑容可掬，好好好，是是是，不知、不知我不知，你爱找谁找谁去。
而我也碰到过不少这个社会上级别比较高的领导，他们反而很懂得尊重别人，对护士、低年资医生的帮助总报以感激，因此我们很愿意为他们提供力所能及的帮助。是，聪明的病人不一定是医生喜欢的病人，但聪明的病人一定是会尊重医生的病人。其实这道理不仅是就医上，在为人处事上亦是如此，你到医院是来寻求帮助的，而且这些帮助是掌握在拥有相当专业知识的专业人员手中，你为什么不尊重他们，却一开始就要采用对抗、不合作的态度呢？那是笨人的做法！我所听过的最精彩的人生哲言是这样的：别人一直认为他们强大到可以挑战绝大多数人，而我一直认为我强大到可以和绝大多数人合作！
（3）知道怀疑并敢于提建议
尽管医生从不喜欢这样的病人，但并非所有的医生都值得你托付全部的信任，他们会出错，甚至有些不良医生会故意欺骗患者，这些并不少见，我确实碰上过我的同行利用他那一身白大褂的权威，使出浑身解数来谋求经济利益，夸大病情，恐吓、误导无所不用其极，尽管这种人并不多。而这个怀疑是在你掌握一定的相关信息，在尊重医生的前提下所做出的怀疑，是要讲究方式方法的。
5。医生、护士之间的博弈游戏
我来讲一个很微妙好玩的游戏，叫医生、护士之间的博弈游戏。在我所从事的这一行业里，护士是在医生的指导下工作的，护士直接挑战医生的医嘱是很严重的失职行为，但现在我们的护士姐妹们其实已经掌握了很多医学知识，甚至一个老护士比一个新手医生在治疗上还更老道。
我刚毕业时上手术台做阑尾炎切除术，一是紧张二是不熟练，当你还在思索做什么时，老护士却已先行一步，早已把最合适的器械递到你手里。一看递来把剪刀，剪吧；一看递来根线，就赶紧打结吧！但即便如此，聪明的护士也一直避免直接向医生提建议，所以就要玩一种所谓的医生、护士之间的博弈游戏。这种游戏的本质是不能使“意见不一致”公开化，护士向医生提建议要把言语进行修饰，修得让旁人听起来是护士在向医生寻求指导。
而医生向护士询问意见也要“男扮女装”一下，扮得像是在了解各种细节。比如：医生下了医嘱，某一病人从明天起用哪一种药，护士一看到医嘱，就犯嘀咕，这个病人一直使用另外一种药，且效果很好，是不是医生没认真询问病史啊？她不能在公开场合质疑，就私底下跑去问医生：这个病人以前一直用那个药，效果据说不错，您开这个药，是不是他还有别的问题呀？
其实医生、护士之间的博弈游戏在任何一个行业都在玩，聪明的下级、聪明的领导都深知这游戏的精髓。
6。聪明患者对医生的疑问
做一个聪明的患者，首先他会有疑问：
①就医生目前掌握的证据，足以确诊我的病吗？
②医生对我的病情判断准确吗？
③医生是否有足够的经验，他们的治疗方案是合理的吗？
④治疗方案与我的经济能力相匹配吗？
聪明的病人当然知道医学是很专业的，由于专业，所以他得依赖医生；但他还是会怀疑，这不仅是信不信任医生的问题，而是对自己生命态度的问题——我的身体我当然希望得到最好的尊重、最专业的对待。
而聪明的病人也要领会医生和护士之间博弈游戏的精华，向医生提出疑问或建议前要先“整容”一下，先割个“双眼皮”，让医生觉得是向他寻求帮助，而不是在挑战他的权威。比如你经济能力有限，你希望医生开便宜点的药，你的想法割了“双眼皮”后应该是这样：医生，你看，我是个学生，经济上确实很困难，要不，您再帮我定个治疗方案吧？
四、了解医生是怎样思维的（1）
1。鱼龙混杂的医学界
（1）为什么有的医院只招中专生
声明一下，这里的医生指的是绝大多数受过正规医学教育的还算合格的医生。我一个同事的爱人在一所民营医院当护士长，她说起所在医院发生的事时，把我惊得嘴巴张得像河马。这所医院招人时只要一听对方是本科毕业，就坚决不要！人家要什么？只要中专生，且年纪看起来大一点的非应届中专生。原因是什么：学历太高的人，干不了医院要求的事。
想成为那所医院的医生，都得有些绝招：比如来一个病人，先把你吓得月光光心慌慌，不管你哪里不舒服，他们总能得出你最不想让人谈及的那些部位发炎了的结论，这中间还有个一唱一和的过程（据说，那所民营医院所聘的医生都要进行岗前培训，专门讲授患者心理学、排演说话技巧），然后医生就努力地让患者相信他们现在的病情到了难以用一般方法治疗的地步——当然最终的落脚点肯定是他们医院刚好最新引进了一批医疗设备或最好的进口药，然后就是抗细菌、抗真菌、抗病毒一起上，最要命的是大剂量激素也得加上。
上面的事，受过正规医学教育的人干不出来，因为不符合他们的思维，也怕副作用杀人，但没受过正规医学教育或心术不正的人却干得出来。这就是差别！
（2）医学史上的几位大人物
先歇口气，让我们来聊上一段医学史：
医学史上有几位光芒万丈的人物，以古希腊的希波克拉底和古罗马的盖仑最为闻名，以至现代很多医学科普文章想绕过他们都不行。盖仑甚至伟大到统治欧洲1500多年，当时的医生开口必称“盖仑曾曰××”，给患者治疗时他若说：盖仑就是这么干的！谁也不会去置疑。当时医学生只要能背下盖仑的文章，就可以毕业，而当时的医学论文最热衷的就是颠来倒去地去注释盖仑的几本书。一把老米就这样一炒1500多年，这就是现代医学在未成形前的黑暗时代。
这个时代各个民族都有伟大的医学家，也各自形成了一套基于经验及哲学思辨基础上的传统医学，而且很多时候还将宗教及魔法掺杂到医学治疗中，在现代医学成形前，医生对于疾病的认识、治疗预后多是基于前人的经验及自己的哲学思索而成，可能会有少数人取得很大的成就，但总体而言参差不齐，而且以庸医居多。因为当时无法形成统一的诊断、治疗标准，所以即便是同一个病人，遇上不同的医生，也会提出不同的诊断及治疗方案。
直到文艺复兴时期，医学改革家巴拉塞尔萨斯（1493～1541），他攻击盖仑的思想并拒绝用拉丁文讲课，以致被迫离职，他宣称：没有科学的经验，谁也不能做医生，他号召全体医生不要“终生在炉边坐拥书城，乘坐在一只愚蠢的船上”，而是应该聚集在病人身边，注重观察、实践。巴拉塞尔萨斯在医学史上是一个非常有争议的人物，从绝顶天才到江湖骗子（他号称可以从一只葫芦中生出一个侏儒来），从医学化学的奠基人到科学史上古怪的小角色，各种评价不一而足，但值得肯定的是：他吹响了医学进入实证医学和临床医学的号角。
现代医学的诞生日很多医学史家都定位于哈维对血液循环的发现，而伦琴在1895年发现的X射线则告示着现代诊断学的开始。医生的思维方式也就是沿着这条脉络发展的：从“盖仑曾曰××”到注重实践、观察，从坐拥书城到坐在患者床边倾听诊疗，从注重外部观察、主观臆想到寻找切实可行的证据。
（3）工业化生产出来的医生
我们目前所见到的现代医学其实是大工业化的产物，它的一大特征是标准化：产品设计标准化，工作流程标准化，产品质量标准化……现代医学教育也是这样，医学生的培养尽量的标准化，用统一的教材、毕业标准，医生的准入制度也尽量的标准化（尽管不同国家的医师资格证书的取得难度不一），医疗工作的开展也是标准化，有一套完整的医疗常规应该遵守，否则致使患者受伤害则要追究医生的法律责任。
现代医学教育的最终目的并不是希望培育出医学大师，而是质量可以大致保证的医务人员。就像现代化汽车工业的目标并不是要精心打磨出几十辆顶端的劳斯莱斯，而是要生产出几千万辆质量尚可保证的交通工具。尽管现在可能难以再出现声名显赫的医学大师，但通过“工业化”生产出来的医生却保证了现在医学诊疗较高的水准。
2。如何保证自己不被庸医伤害
在一个大范围内保证起码的医疗质量的最好办法是：一切标准化！尽量地限制医生的主观判断，让医生的每一个诊断、每一项处理措施都要有依据，尽量的依靠标准，尽量地让客观证据说话——这是每一个医生在学生时代被塑造起的思维方式。
现在患者意见最大的一个方面是药贵（这在中国特别的明显），另一个是各种检查多（这倒是在全世界都差不多）！比如说，医生尽管凭经验初步判断你可能只是症状较重的感冒，但还是会让你抽血或拍胸片；或者尽管从各种检查来观察，再加上医生的经验，他认为一个人（这回不好意思说你）得的是癌，但他没有得到病理检查结果，他就是不下定论，所有治疗也要等病理活检结果出来后才能定——或许你会说，这也太机械了吧？而且也太浪费有限的医疗资源了吧？
但就是这种机械保证了现在正规医院较低的误诊率，也保证了现代医学的成就。
3。现代医生的思维方式
再举个例子说明现代医生的思维方式吧。
委屈一下你的父亲吧（当然只是假设）！假设你的父亲上腹部偶尔有点痛，别的没什么问题，你带他去看医生，想开点胃药，但医生说：不行，要做一下胃镜才好！你大概会想：又要做大检查，又想赚我的钱！当然，大多人都会这么想，特别是当检查结果出来发现没什么大毛病时更是如此。
但医生是“对的”——他经受的一切教育都要求他这样做！他是这样思维的：排除，证实，再排除，再证实。
上腹痛有好多种可能，当然最大的可能是胃的毛病，还有肝、心脏、肺都有可能出问题。首先，心肺听诊一下，大概没问题，再肝脏叩诊一下，一切都正常，那可能是胃的问题。对于上了年纪的人，最要命的就是胃癌，那我怎样去排除呢——胃镜！上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指肠炎，那我怎样证实呢——还是做胃镜！所以作为医生一般会让中老年患者行胃镜检查，如果结果正常，就初步排除了胃的问题，他就会想办法再去找证据，进行B超、心电图等，尽量地找出有问题的器官，最终合理地解释患者的症状。
综上所述，一个医生的临床思维方式是：运用他的所学及工作中的经验，列举出能导致患者所诉症状的最常见的几种疾病，以及最致命的可能。
首先想办法排除“最致命的可能”，然后凭经验列出能解释患者该症状的最常见的疾病，通过一定的查体及检查证实这种疾病的存在；如果查体、检查与所判断的疾病症状不相符，那么还要找寻能导致患者种种症状的另一种可能，必要时再做进一步检查来证实，直到找到一种能完全解释患者症状的疾病为止。
当然每一种检查都有适应症，那种漫无目的地大范围撒网绝对是庸医的做法，一个经验丰富的老医生很善于收集患者的病史，很注意细致地查体，而不是病人还没开口说两句，就埋头狠开检查单。很多疑问从病史、查体都可以得到证实或排除。检查除了证实疑问外，还有一个更重要的目的是了解病情轻重以及病变范围。当然一个好的医生可以从症状、查体中能有个大概的判断，但他一般还是会努力用检查结果说话，一是避免判断失误，二是结论可以更为精准。
当然他可能只是个小医生，没有那么多的自信，就需要反复推敲；那如果是一个专家呢？他可能临床经验很丰富，对确诊的把握性也很高。但相信我，他即使有100％的把握，他还是会让你去做检查的，因为：人是会犯错的，可能从症状、体征上看，一个经验丰富的老医生有99％的把握断定病人只是普通的胃炎，不是胃癌，但万一这个病人就是那1％呢，把胃癌当胃炎处理了，这是要出人命的！
虽然机器也难免犯错，但比起人的主观臆断而言，可靠性要强得多，而且如果不强调客观检查在诊断中的作用，我们如何约束医生的行为，我们如何保障自己不受庸医的伤害？
尽管这个过程可能会导致医疗资源的浪费，但这种浪费是必需的，正是这种思维保证了现代的医疗水平。所以为什么我们一直建议危重病一定要到一定规模的医院去就诊，是因为小诊所的医生没有必要的设备是很容易误诊的。我们甚至建议没有确诊前尽量不要到中医处就诊（当然现在的中医院也大多已配备全套的现代诊断设备，这另当别论）。
4。疾病诊断都得讲证据
是这样的！如果一个专家教授没有明确的证据（当然一般感冒头晕可能不需要这么严格），他说凭自己一百年的行医经验给你打保票，你信吗？我想，你最好还是告诉他：我当然信，我尊敬您，但您可不可以拿出诊断的证据来。医生是这么想的：活要见人，死要见尸，一切做法都要有依据！比如一个法官，明知嫌疑犯铁定有罪（比如这位法官从法几十年，经验丰富，有一万个人说他包公再世），但没有足够的证据他也不能定罪，因为这是性命攸关的大事呀！
我为什么写这些，这好像是写给医学在校生看的，当然，他们能看最好，但重要的是，我想让普通人知道医生是怎样思维的，这样才能更好地理解他们的行为，也才能学到怎样科学地对待自己的病情。现代的医学已渐渐地指标化、数字化，再也不是以前仅仅医生说了算的时代了，患者应该有这种思维：医生跟我说什么、做什么，必须要列出相应的证据，否则你医生没有权力轻举妄动，再怎么好的专家也不行。这是我的身体，没有一定的把握你别来，没有确切的证据你别瞎做试验。
其实现代医学也正朝这个方向发展，这叫循证医学，是上个世纪末到本世纪初医学的一个大发展，它要求医生做任何决断时最好有循证医学的支持，也就是说，做任何事都得有证据，不能随心所欲，经验很重要，但证据更重要。这可能很机械，但除此之外，我们目前还找不到更好的方法来保证我们的医疗质量，保证每个患者被伤害的可能降至最小。
五、识破过度医疗的把戏（1）
1。该不该向手术医生送红包
我经常听到亲朋向我表达他们的担忧：听说，如果不给麻醉师塞红包，他们会故意把麻药打不够量，让你手术痛得要死；听说如果不给手术医生送红包，他们会故意把手术做不好，让你反复数次才彻底解决问题……有这回事吗？
我承认林子大了什么鸟都有，我才不拍胸脯替天底下所有的医生打包票。但上述行为，对我和我身边的同行而言——简直就不可思议！有句话我敢说：在中国正规的医院里，故意伤害病人的医生行为是极少的——这应该是事实。
当然，与医生有私交或通过金钱建立私交（送红包），或许可以得到更耐心的解释、更周到的服务，医生也可能会更在乎你的个人要求（如经济承受能力、个人特殊情况），但如果不送医生红包，或许你会得到些冷脸，以及命令式的指导，个人要求也可能比较不受重视，但治疗的效果应该不会有很大差别——躺到手术台上，什么人都是一样的，这绝对是大多数外科医生的心里话。
几乎全部的医生都希望能用他的所学为病人解决病痛（当然，如果你是他老婆的初恋情人，又落到他手里，这有可能另当别论了），倒不是因为他拿了你多少钱，也跟他有多高尚扯不上关系（其实，医生也有七情六欲，也会有品行不端的人，而且还不少）。最主要的原因，是有同行间无形的压力，你做得怎么样或许病人难以评估，但同行们都放在眼里，他们的评价是一个医生最在乎的。
我想任何一个医院里，都有大多数护士、医生眼中的明星人物，他们的漂亮手术经常会博得满堂彩；自然也难免会有庸医，他们犯下的错误，会在医院里传上几十年，直到他退休离开，也还会有人提及他，让刚毕业的小护士或实习的小医生整天把他挂在嘴边当笑料——他恨不得割上几万条盲肠并成一根绳子上吊算了！
2。中国医院为何会看病贵
（1）压垮病人的医疗费
或许，我有点“夸夸其谈”：医生从不会刻意伤害病人！但如果懂行的人，就会立马反驳：那医生通过过度医疗，把一位病人弄得负债累累，尽管帮他治好了病，但却让其一家过上几年的苦日子——这算不算刻意伤害呢？这话真是直击要害，我只能哑口无言！
中国目前是“看病难�
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