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调查三农-第8部分
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希望媒体更多地关注农民看病中的问题
河南省固始县农民范合林：你们这组报道挺好，说得很真实。农村医疗机构不健全，医术也不高明。村医只能看感冒、腹疼之类的小病，病情稍严重就得上大医院。2003年我的母亲耳朵上长了一个瘤，在县医院住院两天就花了4000多元。希望你们更多地关注在城里打工的农民医疗保险问题。
山东省邹城市农民王良国：希望你们的记者能更多深入农民患者的家庭，去了解他们因病而带来的贫困生活。比如说你们有一些关于农民上市里的医院看病的文章，都是采访患者的，我认为你们最好是陪他们一起去医院看病，亲身经历这个过程，有更深刻的感受，相信会让你们写出更切合实际的报道。
山东省肥城市农民范士行：感谢你们对我们农民的关心！我希望政府更多地关注农村的医疗问题，更好地落实相关政策。
河北省张家口市农民赵成路：看了你们关于医疗方面的报道，我觉得还需要注意一下在农村里面的医药质量问题，希望有关部门在完善医疗设施、提高医疗水平的同时也让我们买到放心药。我觉得你们的报道可以做得更全面，因为造成目前农村的医疗问题的原因不仅是医疗系统、体制的问题，还有农民的经济收入、负担、福利保障等方面的原因，我觉得还应该从这些方面去探讨。
网友热评本报
探讨篇：公益性与营利性医院该把谁放第一位（1）
据有关部门统计，目前我国有各级医疗机构30万家，绝大多数都是公益性的。但95％以上的公立医院实际正按照营利性的商业模式在运营。80％～90％的收入都由自己创收。
吉林省洮南市医院始建于1946年，是集医疗、预防、保健、急诊、急救为一体的综合性医院，是全市唯一的一所二级甲等医院。洮南市医院建筑面积116万平方米，开放病床222张，年门诊病人近10万人次，住院病人5000人次。从上世纪90年代开始，洮南市医院随着医疗体制改革的进程，经历了公益性与营利性的冲突，最终确定了“以病人为中心”的服务理念与服务目标。
国家投入减少，生存压力加剧，公立医院把营利放在了首位
1999年，按照国家医疗卫生体制改革方案，洮南市医院开始进行改革。其最大的区别是：国家投入大幅度减少，不足费用由医院自己赚取。
面对生存的压力，洮南市开始采取多种赢利措施。“当时，我们医院一年的费用需要1000万元，财政拨款只有300万元，余下的700万元缺口全部需要我们想办法。当时我们感到压力很大。不过，也有人觉得赚钱的机会来了，既然国家要求营利，那咱们为什么不用足政策呢？当时，医院发生了一场不小的争论。”洮南市医院副院长庄丽明回忆说。
当年那场争论的结果是赚钱的观点占据了上风。经过一段时间的酝酿，新的收费标准出台了。当时不但收费标准提高了，而且引进了许多研究中心之类的机构。不管是什么，只要能赚到钱就行，庄丽明说。
改革举措在经济效益上短期内就见到了成效。在改革前，该医院最高收入是1994年的482万元，1999年改革的当年，医院的收入就激增至1000万元。医院收入增加了，职工的工资也提高了不少。但随着时间的推移，有些人开始对此表示担忧。原因是改革加重了病人的负担。
有一次，庄丽明领完工资准备下班，路过门诊大厅，见一位老大爷坐在椅子上抹眼泪，旁边一年轻人在轻声地劝他。见此状况，庄丽明就走上前去询问是怎么回事。小伙子告诉她，他们是乡下来的农民，父亲有个良性肿瘤需要切除。本来打算前一年做手术，但由于手头钱较紧就没有做，准备攒点钱再做手术。可再来医院，发现医院的收费比以前高了近两倍，准备好的钱远远不够。小伙子准备借钱给父亲做手术，但父亲说什么也不看病了，他不愿给儿孙们添太多的负担。这件事情对庄丽明触动很大，她和医院的其他领导开始对改革进行反思。
营利带来了农民医疗负担加重，公立医院不能光想着赚钱
2000年，洮南市医院开展了又一次大讨论，讨论的主题是“我们赚农民的血汗钱该不该”，最终大家形成了统一意见，农民的血汗钱不能多拿，拿多了会心里不安。公立医院不能光想着赚钱。
随后，洮南市医院开始对收费标准进行第二次大规模的调整。首先降低的是服务收费标准。按照吉林省出台的医疗机构收费标准，急救车在市内的收费标准为10公里35元，医生出诊费25元，护士服务费15元，洮南市医院调整后，收费降低了近一半。同时，挂号费也进行了调整。收费标准规定特殊专家出诊费为80元，中级以下职称出诊费10元，洮南市医院专家出诊费按5元收取，普通号1元一位。
在调整收费标准的同时，为关怀特困农民，洮南市医院设立了特困病房，进一步降低他们的负担。对住院的特困病人，医院免收每天2元的诊断费，免收空调费、消毒费，病床费和手术费都按最低标准收取，比正常标准要低30％左右。
讲究社会效益，降低收费标准，减轻农民负担
2005年，洮南市医院开始了进一步的改革，明确提出了“以病人为中心，把社会效益放在首位”的改革目标，创立了自律宣言：以人为本，信用至上，关怀他人，尊重病人，医术仁心，责任第一，为生命保驾，为健康护航。
庄丽明说：“实践中我们感到，病人需要什么，医院就做什么，这才是‘以病人为中心’的最佳解释。现在农民没有钱，医疗负担重，最需要的是低收费，因此我们要千方百计地降低收费标准，减少收费项目，减轻农民的负担。”
“前几年我们走了一段弯路，对经济效益强调得多了一些。只要有关部门给我们减压，不再给我们下达经济指标，我们的服务会更好，农民会得到更多的实惠。”庄丽明说。
各方评说
河北阜平县魏家峪村杨振梅：如今，医院追求的是经济利益，公益性越来越淡了。在我们心目中，医护人员已经不再是救死扶伤的“白衣天使”了。
中国社科院社会政策研究中心研究员唐钧：医院公益性的淡化，受害的并不只是患者一方。好像医院拼命创收，是为了提高医护人员的待遇，但实际上最终还是少数人占有了更多的资源。
农民就医有三盼
本报透视农民看病难系列报道发表后，在河北省定兴县和涿州市农民中引起了极大反响。他们在称赞本报报道的同时，也吐露了心中的三盼。
一盼：药费能否再降低
在定兴县内章村，村民们不约而同地表示，现在看病费用太高了。不少村民认为现在比10年前要高出几十倍。70多岁的张大爷说：“村里大多数人和我一样，都靠家里那几亩地生活，辛辛苦苦一年也赚不了多少钱。年初我老伴儿得了肠炎，去县医院看病不到两天就花了1000多元。这怎么看得起呀，现在只能买药回家吃。”最后老人叹了口气说：“我们这些农民啊，就盼着党和政府想法把药费再降些，以保证我们有病能看得起。”
二盼：村里医生能否增加点
内章村有个卫生室，大夫人好、医术好。不但头痛脑热的能治，而且一些大的病也看，附近两个村的人有病也到这里看。可村里卫生室就他一人，看病、拿药、打针什么都是一个人干。人一多，看病就得等很长时间。村民李大姐说：“就盼着村里卫生室能多几个大夫，让我们看病更容易些。”
三盼：政策宣传能否再多些
在涿州市东河村，问起新型农村合作医疗时，村民都表示不知道。一旁的村干部稍加提示，村民才恍然大悟，终于明白年初交的那10块钱就是新型农村合作医疗资金。他们说：“对国家政策方面的事，还是要多宣传，让村民知道得更多一些。”
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探讨篇：药房托管能改变“以药养医”的局面吗？（1）
目前药品收入是医院主要经费来源，有些医院的药品收入占医院总收入的60％以上。为此，一些医院谋求高利润，开大处方，导致病人负担沉重。
将医院药房以托管的形式交给医药公司经营，所有药品都由医药公司来配送，收益按比例分配给医院
家住石家庄市的陈女士因患急性阑尾炎住进一家大医院，住院12天花费15万元，其中各种抗生素费用就达8500多元。后来当医生的儿子发现，陈女士住院期间使用了很多高档抗生素，而以当时陈女士的情况来看，完全没必要使用；即使在有某些症状的时候，也可以用普通抗生素，如果这样至少可以少花一半的费用。
“为什么会有这样事情发生呢？其根本原因就在于几乎所有的医院都是‘以药养医’！”北京市某大医院的办公室负责人告诉记者，从全国情况来看，目前药品收入是医院主要经济来源，有些医院的药品收入比例高达医院总收入的60％，“如果医院药卖少了，可能就无法生存，医生的收入肯定也会减少。就是在这样的情况下，一些医生疯狂开药，为自己和医院谋求高利润。”
为了遏止“以药养医”导致的医生开大处方的现象，南京市雨花台区所有医疗机构推行了药房托管制度，全面实现了药房所有权和经营权分离。“患者明显感到吃药便宜了。”雨花台区卫生局局长钱颐这样告诉记者，药房托管就是将医院药房以托管的形式交给医药公司经营，所有药品都由医药公司来配，收益后按照协议中的比例由医药公司分配给医院一定的利益。
今年4月底，雨花台区首家实行医药托管试点医院的是铁心桥卫生院，从该医院几个月的运行情况来看，医药分离后，由于卫生院只负责看病开处方，医药公司负责卖药，药房药品的价格平均降低了20％，处方平均值由150元降到了80元。钱颐告诉记者，这就意味着，在雨花台区所有区属医院全部实行药房托管后，患者在该区医院就诊至少能减少20％的药费支出。因此他认为，药房托管是解决医药不分、以药养医问题的有效探索。
药房托管只是所有权与经营权分离，暂时斩断了一个隐性存在的“医药链”，而为了生存，医生、医药代表还要创造新的“链条”
“药房托管是解决医药分家一个很有益的尝试。”针对南京市药房托管的这一做法，中国医学科学院一位不愿意透露姓名的专家指出，药房托管的确能够在短时间内遏止“以药养医”的现象，但是从长远来看还是不行的。他说药房托管只是所有权与经营权分离，药房的所有权仍属医院，只是经营权、管理权等交给了托管单位。“正是有这样一个前提，医院和医药公司就存在很密切的利益关系。”
首先，药房托管后医院与托管单位之间还是存在利益分配的问题，因为，托管单位需按照双方约定的比例，将一部分经营利润上交铁心桥卫生院。“只要存在利益关系，无论是所有者还是经营者，都希望利润越多越好。因为双方都有利益在里面。”
其次，药房托管后医院与药房虽然在形式上分离了，医药代表不再直接与医生发生关系了，但是因为存在上述利益关系，且托管单位承担经营权后同样要追求利益最大化，所以，药品经营的问题仍然存在，只不过是利益链的组成有所改变，从“医药代表——医院——医生”转为“医药代表——医药公司——医生”。
这位专家说，药房托管之所以目前发挥了很大的作用，关键是暂时斩断了一个隐性存在的“医药链”，而那些医生，医药代表为了生存还要创造新的“链条”，一旦这个“链条”形成，那么药房托管马上就要成为“明日黄花”。
实行医药“收支两条线”，让医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，彻底实行分业管理
“解决以药养医的前提是必须增大财政对医院的投入。”北京大学卫生政策与管理系张拓红副教授说，目前医院的经济收入渠道主要有3条：财政投入、医疗服务收入和药品差价收入。而从现在的情况看药品收入占大头。因此控制医院药品费用，首先要解决的就是加大财政对医院的投入。
探讨篇：药房托管能改变“以药养医”的局面吗？（2）
“其次是提高医疗服务价格水平，使之充分体现医务人员的技术劳务价值。”他说，在增加政府投入保证医院基本发展的基础上，完成医院由“以药养医”机制向“以医养医”机制的转换，让医生根据自己的服务技术水平取得自己相应的劳务费。张拓红说：“当然，提高医疗服务价格水平必须与改革‘以药养医’机制同步，否则药品费用还没降下来，医疗费用又升上去，导致‘两头翘’，群众不能接受。”
针对这一问题，全国人大代表、浙江省人民医院的王佩君也提出了自己的看法：“护士给病人打一针可以按劳计酬，医生查房看病忙死忙活却没有增加收入，医生的收入还不如护士，这种分配体制，你说医生怎能认同？”她说，“以药养医”增加了患者的负担，走不通；而医院现行体制也严重制约了医疗卫生事业的健康发展。要实现这一目标，医疗卫生体制改革的核心是引入竞争机制，使不同性质的医疗机构在质量和效率上展开公平竞争，最终让群众受益。
对此，国务院研究室陈文玲指出：对于营利性医院与公益性医院，政府应尽快制订划分标准，对这些挑选出来的公益性医疗机构进行全额投入，使它们能够真正承担起人民群众基本医疗保健的职能，而不是以创收为目的。对具备市场化条件的医疗机构通过产权改革的多种形式，促使其商业化，开展特需等高端服务，适应多元化的就医需求。
陈文玲还建议，实施医药分离，要变医院药房为社会药房，医院仅仅留一些急救类药品。同时建议我国分三步推进这项工作：第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。
相关链接
“以药养医”现象的形成
医院药品加价制度早已形成。按有关规定，医院最多可以在药厂提供的进货价上加价15％，作为医院的补偿收入。同时，医院还可以从药厂的进货价中提取5％的利润。医院曾较严格地遵守了这一规定。
但是，随着政府补贴越来越少，药品收入就成了医院经济来源的大头，再加上看病属于典型的信息不对称，所以就给某些不合理现象提供了生存空间，导致大处方、开贵药、乱开药的行为出现，形成了“以药养医”的现象。
目前，医疗行业内对医院的药品收入比例有一个说法：三级医院40％，二级医院60％，一级医院70％。越是小医院，越是要靠药补医。
药品收入成为医院主要收入
长期以来，我国医院的医疗技术服务收费始终过低，挂号费、住院费、医疗处置费、诊断费、手术费等均不能反映其成本。有专家估算，我国绝大部分医疗机构的业务收入中，药品收入占50％～60％，医疗仪器检验收费约占20％～30％，医生医疗技术服务收费约占10％~15％，国家补助只占很小的比例。
各方评说
北京某医院院长：政府在决策前，应该算一些账。其一，医院管理过程中还要不要确保医院国有资产的保值增值。医院从药品等方面获取的资金，要用来更新设备和维修房屋等。如果取消药品收入，这些钱从哪来？其二，政府要确定医务人员的收入维持在何种水平，因为只有有一支稳定优质的队伍才能提供优质的服务。其三，医院的科技发展和人才培养投入问题怎么解决？如果有缺口的话，怎么补偿医院？政府应该对这三方面进行详细的测算后，再进行政策调整。
卫生部政策法规司司长刘新明：“以药养医的弊端是显而易见的。”要么提高政府财政补贴，要么提高医生技术劳务所得，改变“以药养医”的局面，才能堵住“大处方”，解决“看病贵”的现象。医疗卫生改革是世界性难题，包括发达国家在内也没有很好的解决模式，需要在实践中不断探索。医改大方向就是要坚持政府主导和引入市场机制相结合，找准公平与效率的平衡点。
典型事例剖析
小胡与哥哥同是安徽金寨县古碑镇中心学校初二学生。今年10月，成绩优异的兄弟俩分别被诊断为恶性骨瘤和白血病。面对穷困的家庭和无助的父母，兄弟俩以抓阄的方式决定家里借来的钱用在谁身上。抓阄时，弟弟写了两张“治疗”的纸条，让哥哥先抓。弟弟表示：“我这病治疗要花太多的钱，哥哥成绩比我好，让他先治疗。”
因贫寒看不起病而不得不以“抓阄定
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